Epidemiologi

Spinal stenos kan definieras som ett tillstånd vid vilket nervstrukturerna i spinalkanalen (central spinal stenos) och/eller i rotkanalerna (lateral- eller rotkanalstenos) utsätts för en mekanisk påverkan så att symtom i form av smärta, sensoriska och/eller motoriska störningar uppträder.

Eftersom trycket mot nervvävnaden och därmed symtomen uppträder vid olika fysiska aktiviteter, exempelvis vid gång eller i speciella kroppspositioner, kallas spinal stenos också spinal claudicatio" eller neurogen claudicatio intermittens".

Det finns flera olika förslag till klassificeringen av spinal stenos. Den kanske mest accepterade är den som presenterades av Arnoldi och medarbetare 1976 (Arnoldi et al. 1976).

 

Denna framställning kommer i första hand att koncentreras på de former av spinal stenos vilka som huvudsaklig orsak har degenerativa förändringar i kotpelaren och som påverkar de centrala strukturerna i spinalkanalen. Lateral spinal stenos (rotkanalstenos) kan förekomma till sammans med eller utan samtidig central spinal stenos (Porter et al. 1984). Några säkra uppgifter om prevalens eller incidens av spinal stenos t ex i Sveriges befolkning finns inte.

Spinal stenos är ett av de relativt sett få ryggtillstånd vid vilket kirurgisk behandling kan ge goda resultat åtminstone på kort sikt. Uttalad smärta och neurologiska bortfallssymtom kan många gånger helt eller delvis botas. Ny kunskap och ny teknik har bidragit till att allt fler ryggar med denna problematik
opereras.

Etiologi, patogenes och patofysiologi

Etiologin till spinal stenos är en process som är relaterad till degenerativa förändringar i intervertebraldiskarna och i facettlederna med åtföljande förändringar (förtjockning) av ligamentum flavum. Tillsammans skapar dessa förändringar förutsättningar för en mekanisk påverkan av nervrötterna i cauda equina. Experimentellt har visats att mekanisk påverkan av nervrötterna är trolig när den tillgängliga tvärsnittsytan för durasäcken och dess innehåll i spinalkanalen understiger ca 75 mm2. Detta tvärsnittsmått som kallats kritisk storlek utgör cirka 45 procent av den normalt tillgängliga ytan i spinalkanalen (Schönström et al. 1984). Experimentella preparatstudier har visat att de symtom som utlöses pga gång eller rörelser av ryggen med största sannolikhet åstadkommes av dynamiska förändringar av i första hand diskens buktning in mot och i spinalkanalen (Schönström et al 1989). De dynamiska förändringar som sker vid rörelser eller gång i t ex facettlederna och ligamentum flavum är betydligt mindre än diskens.

Nervrötterna i cauda equina är normalt omgivna av cerebrospinalvätskan, vilken har en mekaniskt skyddande effekt. Cerebrospinalvätskan har även en nutritiv roll genom att näringsämnen kan diffundera från denna vätska in i nervrötterna (Rydevik et al. 1990). I nervrötterna finns blodkärl vilka således tillsammans med cerebrospinalvätskan svarar för nutritionen av nervvävnaden (Olmarker 1991).

Vid en försnävning av spinalkanalen, som vid spinal stenos, trängs cerebrospinalvätskan gradvis undan och nervrötterna kan därvid komma att utsättas för mekanisk kompression, vilket kan leda till störningar i diffusionen till och blodcirkulationen i nervrötterna. Redan mycket låga tryck, t ex 5-10 mm Hg, kan framkalla störningar i venösa cirkulationen i nervrötterna (Olmarker et al. 1989). Långvarigt och/eller högre tryck kan även leda till permeabilitetsstörningar i mikrokärlbädden med åtföljande ödemutveckling i nervstrukturerna. Långvarig kompression kan dessutom ge fibrosförändringar i hinnorna i spinalkanalen (Rydevik et al. 1984). Förändringar som här kort beskrivits kan leda till störningar i nervfunktionen i form av sensibilitetsnedsättning, motorisk svaghet och smärta.

Trycknivåer som uppmätts bland nervrötterna i cauda equina vid spinal stenos-simulering (Schönström och Hansson 1988) korrelerar väl till de trycknivåer som djurexperimentellt visat sig kunna ge upphov till störningar i nervrötternas nutrition och funktion. Vidare föreligger en korrelation mellan definierad minskning av tvärsnittsytan av durasäcken till värden mindre än cirka 75 mm2 och ökat tryck bland nervrötterna i cauda equina. Således föreligger ett underlag för att rekommendera bestämning av tvärsnittsytan av durasäcken i ländryggen vid diagnostik av central spinal stenos i ländryggen.

Prevention och screening

Genom att spinal stenos är ett led i en avancerad degeneration av intervertebralleden måste en prevention för att vara framgångsrik riktas mot denna. En del faktorer påverkar med sannolikhet den degenerativa processen i människans rygg. Rökning t ex är en av dessa faktorer, vilken både accelererar och aggraverar degenerationen av diskarna. Långvarig och uttalad exponering för vibrationer och stötar i framför allt sittande ställning är ytterligare en faktor som kan påverka diskdegenerationen.
Vanliga karaktäristika för patienten med spinal stenos är:

• oftast >50 år
• morgonstel, smärtande rygg
• något oftare man än kvinna
• flektion av ryggen får ofta symtomen att avklinga
• extension av ryggen utlöser eller förvärrar symtomen
• gång förvärrar eller utlöser bensymtomen
• claudicatio-symtom - ofta bilaterala vid central, unilateral vid lateral spinal stenos
• gradvis påverkan av den neurologiska funktionen.

Symtom och klinisk bild

Som vid andra degenerativa ledsjukdomar varierar sjukdomsförloppet avsevärt från individ till individ. Vad som hos den enskilde patienten styr pro- eller regress av symtomen är inte känt. En svensk studie med fyra-års uppföljning har t ex visat att inte ens i fall av tämligen uttalad symtomgivande spinal stenos sker i alla fall en symtomprogress (Johnsson et al. 1992).

Den typiska patienten med spinal stenos har oftast en tidigare rygganamnes. Denna inkluderar förutom ländryggsbesvär ofta en eller flera episoder med ischiasbesvär. De symtom patienterna vanligen söker för är den smärta han eller hon upplever vid kortare eller längre gångsträcka eller som kommer vid vissa tillfällen eller aktiviteter som t ex när de står och väntar vid en butikskassa.

Bensmärtan (claudicatio) patienten upplever kan ofta vara förenad med parestesier, domningar och/eller muskelsvaghet. En del patienter kan erfara en typisk ischialgi som i motsats till den typiska claudication engagerar en specifik nervrot med åtföljande bortfall - radiculopathi. Mera sällan anger patienten smärta i ljumsken, perianalt, i vulva eller i testiklar. Sådana symtom kan antyda ett kroniskt cauda equina syndrom.

Många författare har poängterat den stora diskrepansen mellan uppgivna symtom och påträffade fynd vid spinal stenos. Detta är speciellt påtagligt om patienten undersöks utan någon relation till fysisk aktivitet eller kroppslägesförändring. En annan egenhet vid spinal stenos är det förhållandet att patienten ibland kan fortsätta med en viss aktivitet under förutsättning att den utförs i en viss position, vanligtvis då med flekterad rygg. Ett exempel på detta är förmågan att cykla, vilken kvarstår hos många patienter med spinal stenos trots att deras gångsträcka är starkt begränsad. Den positiva effekten av att "krumma" ländryggen när neurogen claudicatio föreligger förklaras av de datortomografiska undersökningar som visat att den tillgängliga ytan i spinalkanalen i flekterat läge är närmare 25 procent större än i extenderat (Schönström et al. 1989). Positionens betydelse för uppkomsten av symtom kan användas t ex vid differentialdiagnostiskt visavi bl a vaskulärt utlöst claudicatio.

Vid neurogen claudicatio intermittens uppträder vanligtvis sensoriska störningar tidigare än motoriska (Wilson et al. 1971). Fortsättes den fysiska aktiviteten trots smärtan kan uttalad påverkan av den motoriska funktionen förekomma. Den kliniska bilden vid lateral spinal stenos är karakteristisk, oftast med påverkan av en, ibland två, nervrötter (Jönsson 1995).

Utredning

Den kliniska diagnosen konfirmeras med slätröntgen och bildframställning med hjälp av DT eller MRT.
 

DT vid spinal stenos (vänstra bilden) avslöjar oftast den detaljerade patologin (högra bilden). 


Undersökningen inkluderar ofta endast nivåerna L3 t o m S1. Eftersom ca 15-20 procent av patienterna med stenos har en sådan även på nivån L2-L3 bör den nivån vid minsta misstanke även inkluderas i DT-undersökningen. Tvärsnittsytan på durasäcken bör för att bekräfta diagnosen spinal stenos inte överstiga 75 mm2 (Schönström et al. 1989).

Myelografiundersökning vid spinal stenos har fördelen av att kunna genomföras stående. Undersökningen ger också möjligheter till en mer dynamisk studie av förhållandena i spinalkanalen, t ex via projektioner i flektion-extension.

MRT ger liksom DT en detaljerad bild av patologien i spinalkanalen. MRT-undersökningen ger sannolikt en mer optimal bild av mjukdelarna än DT. En ländryggsundersökning med hjälp av MRT inkluderar även conus medullaris, vilket kan vara av betydelse för att utesluta t ex en tumör i denna region. Durasäckens tvärsnittsyta kan vid MRT klargöras på ett likartat sätt som vid en DT undersökning.
EMG och andra elektrofysiologiska undersökningar kan t ex hos patienter med diabetes bidraga till en differentiering mellan neurogen claudicatio till följd av spinal stenos och neuropati.

Behandling

Som alltid är det symtomens, och framför allt smärtans svårighetsgrad, som avgör behandlingen vid spinal stenos (Hansson 1994). Äldre patienter med spinal stenos, vilka trots besvären kan fungera tillfredsställande, kan behandlas konservativt. Konservativ behandling av spinal stenos skiljer sig inte principiellt från den behandling som ges till ryggbesvär av annan orsak. När det gäller jämförelser mellan konservativ respektive kirurgisk behandling vid spinal stenos finns inga randomiserade kontrollerade studier i litteraturen. En meta-analysstudie publicerad 1992 inkluderande 74 studier med resultat från dekompressiv laminektomi vid spinal stenos inbegrep endast tre prospektiva studier och ingen randomiserad kontrollerad studie. Ingen tillförlitlig jämförelse gjordes mellan mellan konservativ respektive kirurgisk behandling (Turner et al. 1992b). Pga detta kunde inga säkra slutsatser dras rörande för- eller nackdelar respektive risker vid kirurgi jämfört med konservativ behandling av spinal stenos. En av de inkluderade studierna rapporterade 27 icke opererade patienter med spinal stenos (Johnsson et al. 1990). Nitton av dessa patienter var efter en medeluppföljningstid på drygt fyra år oförändrade, fyra förbättrade medan fyra försämrats. Sker enbart laminektomi utan fusion hos patienter med kombinationen stenos och olisthes fortsätter majoriteten att glida postoperativt (Johnsson et al. 1986). Bland de patienter som utvecklade progredierande postoperativ olisthes var resultaten dåliga, särskilt hos de som inte hade preoperativ glidning.

En slutsats av meta-analysen blev att opererade patienter med spinal stenos hade större möjligheter att förbättras än de som behandlats konservativt (Turner et al. 1992b). Resultaten från den senare behandlingen var dock inte sämre än att konservativ behandling fortfarande måste anses vara ett fullt tänkbart alternativ vid spinal stenos. Reoperationsfrekvensen efter kirurgi vid spinal stenos (rapporterat i 25 av de inkluderade artiklarna) varierade mellan 0-21 procent (medelvärde 8 procent). Det konstaterades emellertid samtidigt att reoperationsfrekvensen föreföll allt för låg eftersom uppföljningstiden i de inkluderade studierna var tämligen kort. En ytterligare slutsats från meta-analysstudien var att dekompressiv laminektomi hos många spinala stenospatienter minskade smärtan och ökade fusionsförmågan samtidigt som kirurgin var förenad med en acceptabelt låg komplikationsrisk. Det är möjligt att uppföljningsresultaten efter kirurgi vid spinal stenos försämras med uppföljningstidens längd. När 88 patienter äldre än 55 år opererats med laminektomi, rapporterade 89 procent bra resultat vid ett-års uppföljningen (Katz et al. 1991). Vid uppföljning efter tre till sex år angav emellertid endast 57 procent goda resultat. I en svensk studie av patienter äldre än 70 år visades att resultaten efter kirurgisk behandling av central spinal stenos var goda med få komplikationer (Jönsson och Strömqvist 1994a). Resultaten vid kirurgisk behandling av lateral spinal stenos har även angivits vara goda (Jönsson och Strömqvist 1994b).

Mortalitetsrisken vid spinal stenos kirurgi peroperativt och postoperativt under sjukhusvistelsen, var i meta-analysstudien 0,32 procent (Turner et al. 1992). Andra rapporterade komplikationer vid spinal stenoskirurgi var durarift (0,32 procent), djup infektion (5,91 procent), ytlig infektion (2,3 procent), djup ventrombos (2,78 procent). Den sammanlagda komplikationsrisken uppgick till 10-15 procent varav hälften av komplikationerna bedömdes som allvarliga eller livshotande. De livshotande komplikationerna ansågs orsakade av anestesin, ryggsjukdomen i sig eller tillstötande medicinska problem. Komplikationsrisken vid kirurgi bedömdes således acceptabelt låg även om riskerna var större än för många andra likartade ingrepp. Den ökade risken ansågs framför allt förorsakas av patienternas relativt höga ålder.

Uppföljning

Tillskapandet av både regionala och nationella ryggregister kommer att öka möjligheterna för bedömning av olika behandlingsmodaliteter vid spinal stenos.

Framtiden

Det är högst sannolikt att behovet av bl a kirurgisk behandling vid spinal stenos kommer att öka drastiskt under det närmaste decenniet.

Orsakerna till denna ökning är:

• antalet äldre personer kommer att öka
• ny teknik kommer att ge bättre resultat och därmed öka efterfrågan av kirurgi
• nödvändigheten av att äldre förblir fysiskt aktiva ökar nödvändigheten av bl a framgångsrik kirurgisk behandling
• diagnostiken av degenerativa tillstånd inklusive instabilitet kommer att förbättras vilket ökar möjligheterna till adekvat behandling. (Nachemson 1991b)