Epidemiologi
Smärttillstånd i ryggen är mycket vanliga. De svarar för en betydande del av sjukfrånvaron och därmed utgör de en avsevärd belastning både för individ och samhälle. Kostnaderna för personer med långtidssjukskrivning och förtidspensionering pga ryggont kan beräknas till minst 20 miljarder kronor per år (Nachemson 1991a). Den samlade arbetssjukfrånvaron utgjorde 1994 4,7 procent av den totala ordinarie arbetstiden (SAF Tidsanvändning). Ryggbesvär utgjorde härav den största enskilda frånvaroorsaken. Av långvariga sjukfall (>60 dagars duration) utgör rörelseorganens sjukdomar hela 41,0 procent (RFV Redovisar 1994:5) och cirka hälften av dessa utgörs av ryggsjukdomar.
Av totala antalet nybeviljade förtidspensioner 1994 var 19,8 procent pga ryggdiagnos (RFV Statistikinformation Is-I 1995:2). Livstidsincidensen av ryggsmärta har angivits till upp mot 80 procent och varje år drabbas en tredjedel av alla vuxna av påtaglig ryggsmärta.

Etiologi, patogenes och patofysiologi
I de flesta fall kan man inte fastställa någon säker orsak till smärttillstånd i ländryggen, när icke nervrotspåverkan föreligger. Särskilt gäller detta i ett akut skede då en proportionerligt mycket begränsad grupp av patienter kan identifieras vad gäller en påvisbar patoanatomisk orsak till smärttillståndet. Efter 6-8 veckors bestående ländryggssmärta ökar proportionerligt sett chanserna att fastställa en patoanatomisk orsak. Följande orsaker anses med stor sannolikhet kunna orsaka ländryggsbesvär. Det förtjänar dock påpekas att flera av tillstånden kan föreligga utan att besvär förekommer.

 

Prevention och screening
Aktuella data i litteraturen indikerar att inaktivitet, kraftig övervikt och rökning kan utgöra riskfaktorer för insjuknande i ländryggssmärta. Det finns således underlag för att minimera dessa faktorer för att därmed skapa förutsättningar för en sannolikt minskad risk för uppkomsten av ländryggsbesvär. Rökning har djurexperimentellt visat sig kunna framkalla nedsättning i syretransporten till intervertebraldiskarna (Holm och Nachemson 1988) och epidemiologiska undersökningar indikerar en ökad risk för ländryggsproblem hos patienter som röker cigaretter >cirka 10 st. per dag. Likaledes indikerar djurexperimentella undersökningar att viss grad av fysisk aktivitet synes kunna öka näringstransporten (diffusion) till intervertebraldiskarna. Två svenska randomiserade prospektiva studier har visat att träning av bl a ryggmusklerna på betald arbetstid minskar både besvärsgrad och sjukfrånvarofrekvens pga ryggbesvär (Kellett et al. 1991, Gundewall et al. 1993). Andra studier har visat att åtgärder som inkluderar såväl fysiska som psykiska moment kan ha sekundär-preventiv effekt vid rygg- och nackbesvär (Linton et al. 1989, Toivanen et al. 1993, Lindström et al. 1992).

Utredning
Man bör alltid överväga om smärttillstånd i ländryggen kan ha sitt ursprung i andra vävnadsstrukturer än i själva ryggraden. Gynekologiska tillstånd, prostatasjukdomar och andra åkommor engagerande organ i lilla bäckenet kan ibland ge upphov till smärttillstånd i ryggen. Likaledes kan vissa neurologiska åkommor, som t ex MS, simulera lumbago-ischias. I anslutning till graviditet kan förändringar i bäckenets ledsystem, inklusive sakroilicaleder, ge upphov till lumbosakrala smärtor.
En utförlig anamnes bildar grunden för handläggningen av patienter med lumbago. Dessutom bör en noggrann klinisk undersökning med patienten avklädd, barfota och iförd korta benkläder genomföras. Deformiteter, palpatorisk ömhet, påtaglig rörelseinskränkning etc., bedömes vid den kliniska undersökningen.

Vid ländryggssmärta som består längre än cirka tre månader bör man överväga att göra en laboratorieutredning inklusive SR, CRP samt LPK. Det är också mycket angeläget att hos patienter med smärttillstånd i ländryggen överstigande tre månader genomföra särskilda tester för att bedöma eventuell förekomst av funktionella eller icke-organiska komponenter i smärtbilden. Härvidlag kan rekommenderas utförande av s.k. Waddell-tester (Waddell et al. 1980) liksom användande av vissa frågeformulär, t ex UAB (University of Alabama) Score och smärtritning.

Röntgenundersökning
Frekvensen av olika röntgenologiska förändringar i ländryggen ökar efter 40-års ålder. Många av dessa och även andra röntgenologiskt synliga förändringar har inget samband med ont i ryggen. Röntgenologiskt iakttagbara förändringar som i många omfattande studier visat mycket litet eller inget samband med förekomsten av ryggsmärtor är:

Indikationerna för röntgenundersökning bör vara strikta och man bör inte negligera viss strålningsrisk. I akut skede är slätröntgen av ländryggen enbart indicerad efter trauma eller om anamnes och undersökning ger starka misstankar om att tumör eller infektion i ländryggen kan föreligga. Hos barn och ungdomar är det förhållandevis ovanligt med ryggsmärta och man bör i sådana fall ha en ökad vaksamhet på förekomst av eventuell spondylolistes, tumör eller infektion i ryggraden. Således bör man vid kvarstående ländryggssmärtor efter en till två månader hos unga, och även äldre personer, överväga att utföra slätröntgen av ländryggen. Hos äldre personer föreligger även en ökad risk för t ex primära tumörer eller metastaser i ryggskelettet samt kotkompression till följd av osteoporos. Alla patienter med ländryggssmärta bör dock röntgas om besvären kvarstår efter 2-3 månader. Motiveringen till denna rekommendation är att de flesta patienter med ryggont (80 procent) spontant blir symtomfria inom 2-3 månader och att man vid utebliven förbättring kan misstänka specifika patoanatomiska orsaker till smärttillståndet. Vid utredning av ländryggssmärtor görs ibland skelettscintigrafi. Denna undersökningsmetod kan ofta tidigare än slätröntgen fastställa förekomst av tumör eller infektion, t ex spondylit. MRT får en allt större roll i dessa sammanhang. MRT liksom DT som undersökningsmetod av ländryggen är emellertid framför allt indicerad vid misstänkt rotpåverkan. Det vetenskapliga underlaget för utredning respektive behandling av ländryggsbesvär har nyligen genomgåtts och publicerats som en guideline (AHCPR 1994).
Behandling
Vid svår akut lumbago kan sängläge ibland inte undvikas. Tiden till sängs skall minimeras och som behandlingsförslag helst undvikas. Analgetika i form av paracetamol eller salicylika bör vid behov väljas i första hand medan NSAID kan övervägas i vissa fall. Vid bestående smärtor bör förnyad noggrann undersökning inkl. Hb, SR, urinprov samt rektal- och bukpalpation genomföras efter cirka två till tre veckor. Det finns ett klart vetenskapligt underlag för att rekommendera patienten att tidigt vara så aktiv som möjligt vilket inkluderar arbetsåtergång trots kvarvarande besvär (Malmivaara et al 1995). Långvarig sjukskrivning i sig har i flera studier visats minska chansen till arbetsåtergång. Aktuella siffror i Sverige indikerar < 5 procent arbetsåtergång efter ett års sjukskrivning i ländryggssmärta.
Kirurgisk behandling av kronisk lumbago
Frågan om kirurgisk behandling av patienter med långvariga men svårdefinierade värksyndrom i ländryggen är mycket kontroversiell (Deyo et al. 1992, Franklin et al. 1994, Nachemson 1992, Nordwall 1995a, Zucherman et al. 1992). Det strikt vetenskapliga underlaget (Turner et al. 1992a) för att t ex fusionsoperera patienter med kronisk ländryggssmärta är mycket diskutabelt. De i litteraturen redovisade goda resultaten vid sådan kirurgisk behandling har varierat från 26 till 100 procent (Turner et al. 1992b). Det föreligger också en brist på randomiserade och kontrollerade studier som gör det svårt eller omöjligt att bedöma och jämföra olika behandlingsalternativ. I Sverige genomfördes fram till slutet av 1980-talet cirka 70 operationer per miljon invånare och år på indikation kronisk lumbago. För närvarande genomförs >150 fusionsoperationer under diagnosen kronisk lumbago per miljon invånare och år. En grundläggande problematik i sammanhanget är att smärta i sig är en svårdefinierbar indikation för fusion. Ofta föreligger försök att fastställa patoanatomiska förändringar t ex s.k. segmentell smärta, segmentell instabilitet, degenerativ disksjukdom, isolerad diskresorption eller i vissa fall s.k. failed-back-syndrome" efter tidigare genomgången ländryggskirurgi. Det föreligger emellertid betydande svårigheter att korrelera förekomst av sådana förändringar med smärta.
I en stor genomgång av 27 000 ländryggsoperationer i USA visade Deyo och medarbetare att det inte förelåg några säkra skillnader i resultat mellan patienter som genomgick fusion jämfört med de som icke genomgick fusion. Fusionerna tycktes emellertid vara förenade med en ökad risk för komplikationer. Denna studie var emellertid icke randomiserad och jämförelser mellan grupperna är därför icke helt relevant (Deyo et al., 1992). En meta-analys av litteraturen om fusion för kronisk ländryggssmärta (Turner et al. 1992b) visade att av 625 genomgångna artiklar var 74 lämpliga att inkludera i studien över behandlingresultat. Resultaten var signifikant bättre i retrospektiva än i prospektiva studier. Författarna kunde inte i litteraturen finna några randomiserade studier, enbart fyra artiklar som jämförde fusion med icke fusion efter laminektomi i samband med diskbråcksoperation.
I syfte att förbättra chanserna för att uppnå en läkning av lumbal fusion används allt oftare operativ behandling med olika pedikelskruvfixationssystem. Användandet av dessa har internationellt varit mycket omdebatterat (AHCPR 1994), komplikationer har redovisats (Weinstein et al. 1992) och resultaten som redovisas i litteraturen är varierande. Turner et al. (1992a) liksom Zucherman et al. (1992) kunde inte visa några säkra fördelar med användandet av internfixation, men Kornblatt et al. (1986) visade på förbättrade resultat och en högre frekvens av fusionläkning om internfixation användes. Zdeblick visade att rigid internfixation med pedikelskruvar och plattor tycktes öka fusionsläkningen (Zdeblick 1993). Det föreligger också kontroverser vad gäller användandet av bakre respektive främre fusion eller kombinationer av sådana förfaranden.
Svenska ortopeder har tagit ett viktigt initiativ inom detta område. Ett flertal ryggkirurgiska centra genomför sedan tre år tillbaka en randomiserad multicenterstudie för att utröna vilka av de kroniska ryggpatienterna som eventuellt kan ha glädje av olika typer av fusionsoperationer (Nordwall 1995b). Tills vidare bör operationer på indikationen kronisk lumbago med fusionsingrepp användas mycket restriktivt och företrädesvis inom ramen för välkontrollerade kliniska studier.
Uppföljning
Som angivits ovan är det mycket angeläget att kirurgisk behandling av kronisk lumbago med olika typer av fusionsingrepp tills vidare genomförs under noggrann klinisk uppföljning inom ramen för standardiserade uppföljningsprotokoll.
Framtiden
Det kan förväntas att, inom de närmaste åren, ny information kommer att vara tillgänglig som underlag för definition av olika behandlingsformers indikationer, resultat samt komplikationer vid kronisk lumbago.