Epidemiologi

Diskbråck i ländryggen är en av de få diagnoser som kan sägas vara väl underbyggd med kliniska fynd när det gäller ryggsmärta.

 

Senare undersökningar av Boden och medarbetare med både datortomografi och MRT har visat att 20-30 procent av kontrollpersoner utan symtom på rygg- eller ischiassmärta har påvisbara diskbråck i ländryggen (Hitselberger och Witten, 1968, Wiesel 1984, Boden et al. 1990). I en aktuell undersökning från Schweiz (Boos et al. 1995) har ännu högre siffror påvisats. Dessa observationer understryker betydelsen av att vid behandling av diskbråck ha överensstämmelse korrelation mellan klinisk bild och röntgenologiska förändringar, särskilt när kirurgisk behandling överväges.

Etiologi, patogenes, patofysiologi

Diskbråck uppfattas vanligen som ett led i en pågående degenerativ process i intervertebraldiskarna. I flera internationella undersökningar är medelåldern för operation av diskbråck 42 år vilken ålder synes sammanfalla med en pågående diskdegeneration i ländryggen (Frymoyer et al. 1980).

Djurexperimentellt har visats att diskbråck kan framkallas djurexperimentellt, särskilt om vissa degenerativa förändringar föreligger. Epidemiologiska undersökningar antyder ett möjligt samband mellan tungt arbete, särskilt i kombination med lyft och vridningar, och en viss ökad förekomst av diskbråck i ländryggen (Kelsey et al. 1984). Många studier antyder också ett visst samband mellan långvarig och uttalad exponering för sittande helkroppsvibrationer och en överrisk för diskbråckssjukdomen (sammanfattning se Hansson 1989).
Smärtmekanismerna bakom uppkomst av nervrotssmärta (ischias) är icke helt klarlagda. Aktuell information pekar mot att mekanisk nervrotspåverkan, tillsammans med kemisk påverkan från substanser i nukleus pulposus utgör viktiga mekanismer för uppkomst av strukturella och funktionella förändringar och därmed sannolikt rotsmärta (Olmarker et al. 1993, Rydevik 1994). Diskbråck kan indelas i täckt och perforerat diskbråck samt fri sekvester. Denna indelning i olika typer av diskbråck synes vara väl korrelerad till den kliniska bilden. (Jönsson 1995, Jönsson och Strömqvist 1995).

Prevention och screening

Vissa former av mekanisk belastning synes, enligt tillgängliga biomekaniska och epidemiologiska data, kunna innebära en överrisk för uppkomst av diskbråck i ländryggen. Således finns det underlag för att rekommendera extra försiktighet vid tunga lyft i kombination med vridning av bålen (Kelsey et al. 1984). Insatser för att minska ryggens påkänningar av helkroppsvibrationer kan också förmodas minska risken. Sannolikt är det också angeläget med en allmänt god hälsoprofil inkluderande reduktion eller rökstopp liksom att upprätthålla en viss grad av fysisk träning.

Symtom och klinisk bild

Diskbråck i ländryggen är vanligen lokaliserade till någon av de två nedersta diskarna. Som framhållits ovan är det mycket vanligt med diskbråck i ländryggen utan några symtom (Boden et al. 1990). Det typiska vid diskbråck är en symtombild med ischias, inkluderande smärtutstrålning utefter en viss nervrots utbredningsområde. De kliniskt vanligaste syndromen är således L5- och S1-syndrom, dvs påverkan av nervrötterna från motsvarande nivåer i ländryggen. Ett inte ovanligt förlopp vid lumbala diskbråck är ett initialt insjuknande med enbart ryggsmärtor, vilka efter några dagars eller veckors intervall övergår till eller kombineras med en ischialgi.

Smärtans intensitet kan variera betydligt mellan olika individer och också under sjukdomsförloppet; från mycket lätt smärta i vissa situationer till en intensiv konstant ischialgismärta såväl dag som natt. Den kliniska bilden synes vara väl korrelerad till t ex typen av diskbråck (Jönsson 1995, Jönsson och Strömqvist 1995). Således synes fri sekvester vara förenad med mer uttalad smärtbild och mer positivt Lasègue's test än de övriga formerna av diskbråck (Jönsson 1995).

Under vissa förutsättningar kan diskbråck uppträda centralt mot spinalkanalen och i sådana fall kan en kompression av alla eller flertalet nervrötter i cauda equina uppkomma. Detta kan leda till ett s.k. cauda equina syndrom" med bilateral ischias och bilateral sensibilitetsnedsättning, särskilt i gluteal- och lårregionen samt pares av blåsa och tarmsfinkter. Detta är ett akut tillstånd som bör handläggas skyndsamt. Både experimentella och kliniska studier har tämligen entydigt visat att en eventuell restitution av uppkommen nervskada inte avgörs av hur snabbt t ex ett diskbråck exstirperas. (Delamarter et al 1991, Kostuik et al 1986). Praktiskt innebär det att kirurgi vid ett cauda equina symtom pga diskbråck inte nödvändigtvis behöver genomföras nattetid utan kan göras som ett väl planerat dagkirurgiskt ingrepp under optimala betingelser.

Utredning

En begränsning av Lasègue's test, dvs en positiv Lasègue's test, är starkt korrelerad till förekomsten av diskbråck, särskilt s.k. korsad positiv Lasègue (Jönsson 1995). Noggrann klinisk undersökning är mycket viktigt för att därmed ge en klinisk diagnos vad gäller nivå och sida för rotpåverkan och diskbråck. Vid bestående uttalad ischialgismärta, vanligen två till tre månader, rekommenderas DT- eller MRT-undersökning av ländryggen (i vissa fall DT-myelografi) för att verifiera förekomst av diskbråck eller annan rotpåverkan. DT och MRT rekommenderas väsentligen enbart om kirurgisk behandling överväges. Specificitet och sensitivitet av dessa tester måste beaktas.

Behandling

Konservativ behandling

Konservativ behandling genomförs alltid vid diskbråck och ischias som inte innefattar cauda equina syndrom. Sådan icke-kirurgisk behandling kan inkludera sjukgymnastik samt farmakologisk terapi. Det är osannolikt att en sådan behandlingsform kan påverka naturalhistorien av diskbråck med ischias i någon nämnvärd grad (Weber et al. 1984, Nachemson 1992). Man kan snarare räkna med att en viss, kanske temporär, symtomlindring kan erhållas. Vid bestående symtomatologi (två till tre månader), särskilt när ischiassmärtan i benet är mer uttalad än ryggsmärtan, skall kirurgisk behandling övervägas.

Kirurgisk behandling

Allmänna indikationer för kirurgisk behandling av diskbråck är:

• Uttalad smärta i benet som radierar distalt om knät och med utbredning enligt nervrotsdistribution.
• Positivt Lasègue's tecken med eller utan neurologisk påverkan som stämmer med smärtutbredningen.
• Utebliven effekt av fyra till åtta veckors konservativ behandling.
• Verifierande radiologisk undersökning med datortomografi (ev. i kombination med myeolografi) eller MRT, med bekräftelse av den kliniska diagnosen vad gäller nivå och sida för diskbråcket.

Patienten bör således uppvisa rotpåverkan med smärtutstrålning distalt om knät. Bensmärtan bör vara mer uttalad än ryggsmärtan och Lasègue's tecken skall accentuera eller reproducera ischiassmärtan. Känselstörningar och mindre motorisk svaghet bör inte påverka det kirurgiska ställningstagandet. Progredierande pares av muskulatur i nedre extremiteten kan dock vara anledning till att överväga operativ behandling. Det bör åter igen framhållas att cauda equina syndrom kan vara indikation för skyndsam radiologisk undersökning och kirurgisk åtgärd.

I en prospektiv, randomiserad studie över kirurgisk kontra konservativ behandling av diskbråck med 10-års uppföljning fann man att efter ett år var resultaten av kirurgisk behandling överlägsna (Weber 1983). Efter 4 och 10 år förelåg emellertid ingen säker skillnad mellan grupperna. Undantagna från randomisering i studien var dock patienter med mycket uttalad ischiassmärta hos vilka kirurgisk behandling ansågs oundviklig.

Mindre goda kirurgiska behandlingsresultat har erhållits hos patienter med kronisk ländryggssmärta, där ryggsmärtan är mer uttalad än bensmärtan och där psykologiska störningar föreligger (Gray et al. 1985, Herron och Turner 1985, North et al. 1991).
Studier över resultaten efter diskbråckskirurgi visar entydigt att patientselektionen är den avgörande faktorn för ett bra behandlingsresultat.
Internationella och nationella jämförelser över frekvensen av diskbråcksoperationer visar stora variationer.

Således är sådan kirurgisk behandling flera gånger vanligare i USA än i de flesta europeiska länder (Deyo et al. 1992).

Kirurgisk teknik

Under senare år har en intensiv debatt pågått rörande s.k. mikrokirurgi vid behandling av diskbråck och ny operationsteknologi som t ex perkutan diskektomi. Principiellt föreligger fördelar vid användandet av mikroskop vid ryggkirurgi, t ex i form av bättre förstoring och bättre belysning vilket skapar förutsättningar för en atraumatisk teknik. En prospektiv, randomiserad studie över jämförelse mellan konventionell" och s.k. mikrokirurgisk diskbråcksoperation kunde emellertid inte påvisa några skillnader i behandlingsresultat mellan metoderna (Tullberg et al. 1993). Det finns anledning förmoda att val av patient för operation är viktigare än val av grad av förstoring, belysning etc. vid operationens genomförande.

Kemonucleolys med intradiskal injektion av t ex chymopapain har använts internationellt sedan mitten av 1960-talet. Flera studier som jämfört kirurgisk diskbråcksbehandling med kemonucleolys har visat på bättre resultat vid kirurgisk behandling (Ejeskär et al. 1983, van Alphen et al. 1988, Nachemson och Rydevik 1988, Tregonning et al. 1991). Randomiserade studier över chymopapain jämfört med koksalt-injektion visar dock att kemonucleolys kan ha en positiv effekt vid behandling av diskbråck med ischias (Gogan och Fraser 1992). Komplikationer vid chymopapain-injektion har rapporterats, framför allt i form av anafylaktiska reaktioner samt neurologiska skador varierande från lättare pareser till paraplegi (Nachemson och Rydevik 1983).

Under senare år har även perkutan diskektomi kommit att användas. Två randomiserade studier, en med chymopapain-injektion (Revel et al. 1993) och en med mikrokirurgisk operation som kontroll (Chatterjee et al. 1995) har inte kunnat påvisa acceptabel effektivitet av perkutan diskektomi. Preliminära resultat från en randomiserad studie av postero-lateral endoskopisk diskektomi gentemot mikrokirurgi indikerar emellertid goda resultat med denna nya teknik (Mayer et al. 1994).

Uppföljning

Som vid annan ryggkirurgi dokumenteras nu diskbråckskirurgi i både regionala och nationella register. Detta kommer på sikt att ge helt nya möjligheter till jämförelser vad gäller tekniker, patienturval m.m.

Framtiden

Förbättrade diagnos- och behandlingsmöjligheter kommer sannolikt att öka operationsfrekvens från idag cirka 200 till 250 operationer per million invånare och år (Nachemson 1991b).