Epidemiologi

En kotglidning till följd av degenerativa förändringar i intervertebralleden. Eftersom en glidning uppstått utan en defekt i pars interartikularis kom därför tillståndet att kallas en pseudospondylolisthes när det första gången beskrevs av Junghanns (Junghanns 1930). Först på sextiotalet kom tillståndet att kallas degenerativ spondylolisthes.

Etiologi, patogenes och patofysiologi

Uppkomsten av en degenerativ spondylolisthes förklaras av flera olika förändringar i intervertebralleden. Tillståndet är vanligast på L4-L5 nivån och förekommer eftersom det är en degenerativ förändring oftast hos äldre individer. Flera studier har visat att tillståndet är upp till sex gånger vanligare hos kvinnor än hos män (Rosenberg 1975). Någon säker förklaring till den ökade förekomsten hos kvinnor finns inte. Den hormonellt betingade ökade ligamentära laxiteten hos kvinnor har antagits vara en möjlig patofysiologisk förklaring, vilken skulle förklara ett minskat motstånd gentemot den belastningsvektor som vill åstadkomma en translation mellan kotorna.

Den utlösande faktorn för uppkomsten av degenerativ spondylolisthes är en degeneration i intervertebralleden. Ett led i denna process är utvecklandet av en facettledsarthros. Denna leder till en förlust eller nedsättning av ledernas stödjande och stabiliserande funktion, en förändring som av många anses vara den avgörande för uppkomst av tillståndet. Belastningen på facettlederna i nedre delen av ländryggen varierar med positionen av ryggen, t ex graden av flektion/extension, typ av belastning (statisk/dynamisk) m.m. Det är rimligt antaga att facettledernas orientering ger olika betingelser vad gäller deras förmåga att förhindra translation, dvs glidning i sagittalplanet. Tvärställda facettleder har en avsevärt bättre förmåga i detta avseende än mer sagitellt orienterade. Studier av ryggar med degenerativ olisthes har visat att facettlederna i sådana ryggar har en mer sagitell orientering än i normala ryggar eller i ryggar med spinal stenos (Grobler et al. 1993). Eftersom facettlederna på L5-S1-nivå oftare än på L4-L5-nivån tenderar att vara orienterade i frontalplanet anses som ytterligare en bidragande orsak till den höga förekomsten av degenerativ spondylolistes på den senare nivån. Glidningen vid degenerativ spondylolistes överstiger sällan 25-30 procent av den underliggande kotkroppen. Hos ca 30 procent av individerna med tillståndet sker en progression av glidningen (Matsunaga et al. 1990).

Prevention och screening

Se spinal stenos.(OBS Detta är en länk till ett tidigare kapitel i denna bok)

Symtom och klinisk bild

Den kliniska bilden avgörs här, som vid stenos utan glidning, av stenosgraden på den aktuella nivån. Detta innebär att en patient med degenerativ spondylolisthes med enbart ryggbesvär behandlas för dessa medan en patient med spinal stenos-besvär, dvs lår- och bensmärta, behandlas som en spinal stenos. Stenosbesvären utlöses här som vid annan typ av spinal stenos av fysisk aktivitet eller av ett speciellt ryggläge. Bensmärtan kan vara uni- eller bilateral. Hos patienter med olisthes och stenos på L4-L5-nivå påverkas vanligtvis L5-nervroten. Vid uttalad stenos kan även L4-roten vara påverkad. Perifer kärlsjukdom och nervpatologi måste uteslutas eftersom båda dessa tillstånd kan efterlikna symtomen vid spinal stenos. Patientens smärta skall vara aktivitetsrelaterad. Framför allt vid fall av kvarstående vilovärk i extremitet eller rygg skall annan smärtetiologi övervägas (exempelvis tumör). Eftersom tillståndet är av degenerativ art, finner man ofta en inskränkt ländryggsrörlighet vid den fysiska undersökningen. En inskränkning framför allt av extensionsförmågan och då även i kombination med symtom är inte ovanligt. Funktionella datortomografiundersökningar har visat att spinalkanalen är maximalt trång i extenderat läge (Schönström et al. 1989), och att spinalkanalen är maximalt vid i flekterat läge. Detta förklara varför patienter med någon typ av rumsinskränkande process i spinalkanalen ofta förbättras när ländryggen flekteras. (Se spinal stenos. (OBS Detta är en länk till ett tidigare kapitel i denna bok))

Kraftnedsättning i benen föreligger hos upp till 20 procent av patienterna. Det vanligaste engagemanget är således L5-rotpåverkan. Kraftnedsättningen är oftast måttlig. En bortfallen reflex är i detta sammanhang ofta ett ospecifikt fynd eftersom bortfall av Akilles eller patellarreflex inte är ovanligt ens vid normalt åldrande. Lasègue's tecken är oftast negativt vid degenerativ spondylolisthes. Blåspåverkan förekommer ibland till följd av den spinala stenosen. Det måste emellertid också poängteras att en störning av blåsfunktionen av andra än spinala orsaker är ett vanligt fynd hos framför allt äldre kvinnor.

Den kliniska undersökningen skall inkludera de undre extremiteterna där påverkan av cirkulationen respektive tecken på neuropati skall undersökas. Höft- och knäarthros kan också efterlikna den kliniska bilden vid degenerativ olisthes.

Utredning

Vid degenerativ olisthes skall slätröntgen inkludera en stående lateralprojektion av ländryggen. Görs enbart undersökning i liggande missas i ca 15 procent en glidning som enbart framkommer i stående. I vissa fall kan en röntgenundersökning i flektion-extension avslöja en translation och/eller en onormal kyfosering i ländryggen. En translation om mer än fyra mm anses patologisk liksom en ökad kyfosering om 10 grader på den suspekt patologiska nivån jämfört med den närmast över eller underliggande nivån (Shaffer 1990).

Behandling

Primärt behandlas patienter med rygg- och/eller bensmärtor pga degenerativ spondylolisthes med eller utan spinal stenos på samma sätt som annan typ av ont i ryggen. Majoriteten av patienterna med degenerativ spondylolisthes svarar på icke-kirurgisk behandling.
Målet för den kirurgiska behandlingen är att åstadkomma smärtlindring och återställa eller förbättra eventuella neurologiska bortfall och på så vis förbättra patientens livskvalitet.

Förutsättningar för kirurgi är:

• Uttalad bensmärta redan efter cirka 100 meters gång eller uttalad bensmärta i vissa positioner eller lägen.
• Progredierande neurologiskt bortfall
• Bildmässig konfirmation av den kliniska diagnosen.

Hos patienter med spinal stenos i kombination med en degenerativ olisthes erhålls de bästa resultaten med hjälp av en adekvat laminektomi i kombination med en posterolateral fusion med hjälp av autogent ben (Lombardi et al. 1985, Herkowitz och Kurz 1991, Caputy och Lessenhop 1992, Postacchini och Cinotti 1992). I en kontrollerad prospektiv studie jämfördes resultaten efter laminektomi med respektive utan fusion (Herkowitz och Kurz 1991). Medelduration på symtom var 3,0 år. Internfixationsinstrumentarier användes icke vid fusionerna. De fusionerade patienterna rapporterade omedelbart postoperativt mindre smärta i rygg och ben än i den icke fusionerade gruppen. Efter en medeluppföljningstid om tre år angav 96 procent av de fusionerade patienterna och 44 procent av de icke-fusionerade patienterna utmärkta eller goda resultat. Tendensen till restenosering efter laminektomi har visats vara större hos patienter med kombinationen av degenerativ olisthes och spinal stenos (Postachinni och Cinotti 1992). Recidivtendensen kan förmodas bero på den patologiska rörlighet eller instabilitet som föreligger i större eller mindre omfattning vid degenerativ olisthes.

Även om de generellt bästa resultaten har erhållits där laminektomin kombinerats med en posterolateral fusion finns speciella fall vid vilka enbart laminektomi gett tillfredsställande resultat. Bl a finns rapporter om att man bland äldre patienter med degenerativ spondylolisthes erhållit goda resultat hos hela 84 procent av enbart laminectomerade (Sanderson och Wood 1993). En förklaring till de goda resultaten hos äldre kan sannolikt vara att man i dessa ryggar med tämligen uttalad degeneration med en laminektomi inte riskerar att åstadkomma en progredierande instabilitet.

Det finns fortfarande inga säkra belägg för att s.k. instrumenterade fusioner förbättrat resultaten vid operation av degenerativ spondylolisthes. De resultat som finns publicerade pekar mot att en s.k rigid fixation ökar sannolikheten för läkning av fusionen vid både degenerativ och istmisk olisthes (Zdeblick et al. 1993). I en annan studie jämfördes resultaten från tre grupper av 44 patienter som laminektomerades pga degenerativ spondylolisthes. I den ena gruppen utfördes enbart laminektomi medan de andra två fusionerades posterolateralt utan resp med hjälp av pedikelfixerat instrumentarium. I den instrumentfixerade gruppen erhölls fusionläkning i betydligt högre omfattning än i den som fusionerades utan instrument (Bridwell et al. 1993). De små grupper som jämfördes i denna studie omöjliggör emellertid säkra slutsatser om för respektive nackdelar med de två olika typerna av fusionsoperation.

Uppföljning, Framtiden

V.g. se Spinal stenos (OBS Detta är en länk till ett tidigare kapitel i denna bok)